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证明是否能够对抗初始病例

  发布时间:2018-06-11 10:13:14


【基本案情】

    2013年8月15日,原告郭某骑电动车因为下坡太快,猛杀闸,车闸爆死摔到在地,路人将其送进医院治疗。后郭某去下属单位平煤二矿医疗保险中心报销住院费和门诊费时,平煤二矿以郭某的住院手续上写的是车祸不给与报销。后郭某到医院修改病历,医院出具证明:因患者住院日期为2013年,按国家相关规定,归档病历不能修改,现出具患者为“不小心自己摔倒”的病历更改证明。但平煤二矿仍给与报销。郭某认为平煤二矿应依法按比例规定报销住院费用,于是向法院提出诉讼请求:1、请求判令平煤二矿依法履行医保合同;2、请求判令平煤二矿依法按比例规定报销医疗费3545.87元,门诊费957.09元,合计4502.96元;3、请求判令平煤二矿依法补偿郭某因此是造成的路费、误工费等1000元,合计5502.96元;4、诉讼费用由平煤二矿承担。

【宣判结果】

    法院认为,郭某系平煤二矿职工,其已经正常履行缴纳基本医疗保险费的义务,在其患病受伤情况下,有权利享受医疗保险待遇,平煤二矿作为用人单位应积极履行申报审核义务。虽然郭某住院初始病历显示车祸,但在平顶山市公安局五一路分局交管巡防大队和五一路分局治安管理大队出具证明未接到郭某的任何报案,不属于交通事故的证明,医院也出具了患者为不小心自己摔倒的证明,平煤二矿应综合以上证明向其医疗报销主管部门履行呈报义务,但平煤二矿仅以郭某病历显示车祸认定其属于因交通原因造成的意外受伤拒绝审核申报属单方面认定,致使郭某医疗费至今无法申报,平煤二矿具有过错,根据郭某医疗支出费用,本院酌定2000元。依照《中华人民共和国劳动法》第七十二条、第七十三条第二项,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,判决如下:

    一、平顶山天安煤业股份有限公司二矿于本判决生效之日起十日内支付郭某2000元。

    二、驳回郭某的其他诉讼请求。

【典型意义】

    该案例涉及职工医保问题,其关键点在后期证明和初始病例不一致的情况下,能否否定初始病例。根据国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》及相关医疗规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中记录的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录,每个病人一份。该案病历显示病人入院原因是交通事故系医生根据患者主诉记录在病例,在没有其他相悖证据的前提下,该证据足以认定病人系交通事故入院。但是该证据可能存在失真,在此情况下,需要更具证明力的证据,本案中,原告提供了“平顶山市公安局五一路分局交管巡防大队和五一路分局治安管理大队出具证明未接到郭某的任何报案,不属于交通事故的证明、医院也出具了患者为不小心自己摔倒的证明”。但平煤二矿仅以郭某病历显示车祸认定其属于因交通原因造成的意外受伤拒绝审核申报属单方面认定,致使郭某医疗费至今无法申报,无视两项证据的存在,平煤二矿具有过错,应当承担责任。

责任编辑:曹红歌    


 

 

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